कैसे करें हेल्प इंडिया-हेल्थ पर अपना आग्रह:-
कृपया मरीज की iwरी जानकारी दीजिए ताकि सही समय पर सही व्यक्ति तक हेल्प इंडिया-हेल्थ की सहायता मिल सकें । नीचे कुछ गाईड लाईन दी जा रही है आप उसके अनुसार मदद के लिए या मदद कराने के लिए आग्रह कर सकते है।
पेसेंट का नाम पिता का नाम आयु
पता
टेलीफोन नं कोड सहित मोबाईल नम्बर
बीमारी का नाम चिकित्सक रिर्पोटस् सलंग्न करें उनकी अभिशंषा सहित फोटो प्रतियां आवश्यक है जिससे कि संतुष्ट हो सकें ऐसे दस्तावेज संलग्न किये जावें
अस्पताल का नाम जहा इलाज चल रहा है। व आपरेशन की तिथि जो दी गई हैं
हेल्प इंडिया-हेल्थ से कैसी सहायता की अपेक्षा है आपरेशन के लिए अथवा मंहगी दवाईयों के लिए अथवा दोनों के लिए
अनुमानित राशि जो जरूरत है आपरेशन के लिए रू दवाईयों के लिए रू कुल
चिकित्सक/बोर्ड द्वारा जारी खर्च का विवरण चिकित्सक/बोर्ड का प्रमाण पत्र संलग्न किया जाना आवश्यक हैं
जिस चिकित्सालय में आपरेशन होना है उसका पूरा पता टेलीफोन नं सहित
राशि जिस नाम से भेजी जानी है उसका विवरण आपरेशन के लिए राशि अस्पताल के नाम से ही भेजी जाएगी मरीज के नाम के साथ अस्पताल का एकाउण्ट नं जिस पर राशि ट्सफर की जा सके
मंहगी दवाईयों के लिए राशि की आवश्यकता हो तो जिस मेडीकल स्टोर से दवाईयां ली जानी है उसका पूरा पता टेलीफोन नं सहित व उसका बैंक खाता संख्या
चिकित्सक का नाम जो आपरेशन करेगा उसका घर व हास्पीटल का पता व टेलीफोन व मोबाईल नं
मरीज के परिवार की स्थिति यथा माता पिता पति पत्नी बच्चों भाई बहन का विवरण जैसा हो साथ में रहने वाले सदस्यों का विवरण दें
परिवार की मरीज पर निर्भरता
परिवार की आय मासिक वार्षिक परिवार के कितने सदस्य रोजगार में हैं आय प्रगाण पत्र संलग्न किया जावें जो नियोक्ता द्वारा अथवा बेरोजगार होने या घरेलू काम करने पर सक्षम अधिकारी द्वारा जारी आय प्रमाण पत्र
आवेदन करने वाले का नाम व पता व टेलीफोन नम्बर व उसका मरीज से संबंध रिश्तेदारी के मामले में रिश्ता व जानकार होने पर जानकार अंकित किया जावें
अन्य कोई जानकारी जो अंकित होने से रह गई हो जो बताई जानी जरूरी हो का विवरण दें
आवेदक के हस्ताक्षर मरीज के हस्ताक्षर चिकित्सक के हस्ताक्षर दिनांक सहित
चिकित्सक का प्रमाण पत्र
प्रमाणित किया जाता है कि मरीज श्री पुत्र श्री आयु
निवासी पूरा पता लिखा जावें
मेरे उपचाराधिन चल रहा है तथा इनका आॅपरेशन मेरी देखरेख में दिनांक को किया जाना हैं इनकी आर्थिक स्थिति ऐसी नहीं है कि ये अपने आपरेशन अथवा मंहगी दवाईयों का खर्च वहन कर सके यदि इनकी हेल्प इंडिया-हेल्थ द्वारा मदद की जाती है तो इनके आपरेशन की राशि रू इस नाम जिस नाम से चेक या राशि ट्ासफर की जानी है उसका नाम एकांउट नम्बर सहित लिखा जावें भेजी जावें । इनके आपरेशन के बाद फालो अप ट्ीटमेंट के लिए रू इतने की मंहगी दवाईयां की जरूरत होगी जो माह के लिए दी जानी जरूरी है की भी जरूरत रहेगी यं दवाईया अस्पताल से या जैसी भी स्थिति हो का विवरण अंकित किया जावें उपलब्ध रहेगी । इनका भुगतान अस्पताल को या जिस किसी को भी किया जाना है उसका विवरण दे
उपरोक्त जानकारी मेरी जानकारी के अनुसार सही हैं
हस्ताक्षर चिकित्सक दिनांक सहित मुहर सहित
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